ความรู้เรื่อง HPV วัคซีน HPV
มะเร็งปากมดลูกเป็นมะเร็งที่พบเป็นอันดับ 2 ของมะเร็งในสตรีทั่วโลกรองจากมะเร็งเต้านม และเป็นสาเหตุการเสียชีวิตอันดับ 3 รองจากมะเร็งเต้านมและมะเร็งปอด แต่ละปีมีผู้ป่วยรายใหม่ประมาณ 5 แสนคนทั่วโลก ร้อยละ 80 อยู่ในประเทศกำลังพัฒนา ในจำนวนนี้จะเสียชีวิตประมาณครึ่งหนึ่ง ซึ่งผู้ที่เสียชีวิตร้อยละ 85 อยู่ในประเทศกำลังพัฒนาเช่นกัน
สำหรับในประเทศสหรัฐอเมริกา American Cancer Society คาดว่าใน พ.ศ. 2549 จะมีผู้ป่วยด้วยโรคมะเร็งปากมดลูกรายใหม่ประมาณ 9,710 ราย และมีผู้เสียชีวิตจากโรคนี้ ประมาณ 3,700 ราย
HPV คืออะไร
HPV ย่อมาจาก Human Papilloma Virus ซึ่งเป็นไวรัสในกลุ่ม Papilloma ที่ก่อให้เกิดโรคในคน ประกอบด้วยสายโมเลกุลของ DNA ประมาณ 8,000 คู่เบส เรียงตัวกันเป็นรูปวงกลม อยู่ภายในเปลือกหุ้มโปรตีน (Capsid) มียีนทำหน้าที่ควบคุมการสร้างโปรตีน 2 ประเภท คือ
1. ยีนที่ควบคุมการสร้างโปรตีน เพื่อสร้างเปลือกหุ้ม ( Late protein - L1,L2)
2. ยีนที่ควบคุมการสร้างโปรตีนเพื่อเพิ่มจำนวนเชื้อ (Early protein – E1,E2,E4-7)
ปัจจุบันพบ HPV มากกว่า 100 สายพันธุ์ ที่ก่อให้เกิดการติดเชื้อของเนื้อเยื่อหรือเยื่อบุผิวในตำแหน่งที่แตกต่างกัน มีประมาณ 40 สายพันธุ์ ที่ก่อให้เกิดการติดเชื้อของเนื้อเยื่อ/เยื่อบุผิวบริเวณ ano–genital area ซึ่งได้แก่ ปากมดลูก ช่องคลอด ปากช่องคลอด ทวารหนัก ท่อปัสสาวะ และ องคชาต และยังอาจมีความสัมพันธ์กับการเกิดโรคมะเร็งในหลายอวัยวะ เช่น ช่องปากและลำคอ หรือมะเร็งของผิวหนังบางชนิด HPV กลุ่มนี้แบ่งออกเป็น 2 ชนิด คือ
1. ชนิดความเสี่ยงสูง หรือชนิดก่อมะเร็ง (Oncogenic / High Risk HPV, HR HPV) ซึ่งพบว่ามีความเกี่ยวโยงกับการเกิดมะเร็งบริเวณ ano–genital ระยะลุกลาม ได้แก่สายพันธุ์ HPV 16,18,31,33,35,39,45,51,52,56,58,59,68 และ 82 โดยสายพันธุ์ที่ก่อปัญหามากที่สุดคือ HPV 16 และรองลงมาคือ HPV 18
2. ชนิดความเสี่ยงต่ำ กลุ่มนี้ก่อให้เกิดการเปลี่ยนแปลงของเซลล์ปากมดลูกในระดับต่ำ ส่วนใหญ่พบก่อให้เกิดหูดหงอนไก่ (Genital Warts) บริเวณ ano–genital ได้แก่สายพันธุ์ HPV 6,11,40,42,43,44,54,61,72,73 และ 81 ที่พบบ่อยคือ HPV 6 และ HPV 11
ภาวะเสี่ยงต่อการติดเชื้อ HPV
ชาวอเมริกันอายุระหว่าง 15-49 ปี ประมาณ 20 ล้านคน หรือ ร้อยละ 15 ของประชากร มีการติดเชื้อ HPV ซึ่งประมาณครึ่งหนึ่งของผู้ติดเชื้อ อยู่ในกลุ่มวัยรุ่น และวัยผู้ใหญ่ตอนต้น (15-24 ปี ) มีผู้ติดเชื้อรายใหม่ ปีละประมาณ 6.2 ล้านคน และประมาณร้อยละ 1 ของผู้ใหญ่ที่ยังมีกิจกรรมทางเพศ จะตรวจพบหูดหงอนไก่ได้ด้วยตาเปล่า ซึ่งปัจจัยที่มีอิทธิพลต่อความเสี่ยงในการติดเชื้อ HPV ได้แก่
1. รูปแบบการมีเพศสัมพันธ์ เนื่องจาก HPV ติดต่อกันได้โดยการสัมผัสของผิวหนังกับผิวหนัง บริเวณที่มีเชื้ออยู่โดยตรง ดังนั้นการติดเชื้อมักเกิดจากการมีเพศสัมพันธ์ “แบบสอดใส่” (ช่องคลอดหรือทวารหนัก ) มากที่สุด สำหรับการมีเพศสัมพันธ์แบบอื่น พบน้อย
2. อายุของสตรีที่เริ่มมีเพศสัมพันธ์ครั้งแรก พบว่าอายุยิ่งน้อย โอกาสเสี่ยงยิ่งมาก (มีเพศสัมพันธ์ครั้งแรกอายุ 16 ปี หรือน้อยกว่า) สำหรับผู้ที่ไม่เคยมีเพศสัมพันธ์ พบติดเชื้อได้น้อย (น้อยกว่าร้อยละ 2)
3. จำนวนคู่นอน ถ้ามีมากหรือเปลี่ยนบ่อย หรือฝ่ายใดฝ่ายหนึ่งมีคู่นอนหลายคน มีความเสี่ยงต่อการติดเชื้อสูง
4. พฤติกรรมทางเพศแบบรักร่วมเพศตรวจพบ HPV DNA จากตัวอย่างเซลล์เยื่อบุทวารหนักมากกว่าร้อยละ 50 ในกลุ่มชายรักร่วมเพศ
5. ยังไม่มีรายงานการติดต่อของ HPV จากการสัมผัสกับวัตถุ เช่นเสื้อผ้าหรือของใช้อื่นๆ แม้ว่าจะเคยมีการตรวจพบ HPV บนวัตถุต่างๆ ก็ตาม
พยาธิสรีรภาพของการเกิดโรคจาก HPV
เมื่อ HPV ผ่านทางรอยแผลเล็กๆ ที่เยื่อบุผิวชั้นนอกของอวัยวะจะลงไปเกาะและทะลุเข้าภายในเซลล์เยื่อบุผิวชั้นล่าง (Basal and Para basal layer ) ซึ่งเป็น Stem cell จากนั้นวงจรชีวิตของ HPV ในร่างกายก็เริ่มขึ้น โดยมี 2 ระยะ คือ
· ระยะแรก : Basal DNA Replication มีการเพิ่มจำนวน DNA ของไวรัส ประมาณ 100 ชุดของยีน และคงจำนวนต่ำๆ ภายในเซลล์เยื่อบุผิวเช่นนี้อยู่ช่วงหนึ่ง เชื่อว่าการติดเชื้อแบบคงอยู่นาน (Persistent infection) ภูมิคุ้มกันของร่างกายจะพยายามตรึงเชื้อ HPV ให้สงบอยู่เช่นนี้ไปได้นาน แม้จะไม่สามารถกำจัดเชื้อออกได้หมดก็ตาม
· ระยะหลัง : เมื่อเซลล์เยื่อบุผิวชั้นล่างที่ติดเชื้อถูกดันขยายตัวขึ้นในแนวดิ่ง (Vertical Expansion) สู่ชั้นผิวด้านบนตามธรรมชาติแล้ว ช่วงระยะนี้ เซลล์จะหยุดการแบ่งตัว
เนื่องจากผิวของปากมดลูกบริเวณ Transformation zone เป็นบริเวณที่มีความไวต่อการกระตุ้น จาก HPV และเปลี่ยนแปลงได้ง่ายกว่าเยื่อบุบริเวณอื่น จึงทำให้พบรอยโรค (Lesion) และมะเร็งที่ปากมดลูกมากกว่าส่วนอื่นของอวัยวะสืบพันธุ์หลายเท่าตัว
การติดเชื้อ HR HPV แบบคงอยู่นานเกิน 6-12 เดือน ถือเป็นขั้นตอนสำคัญ ที่จะทำให้เยื่อบุผิวปากมดลูกเปลี่ยนแปลงสู่ระยะก่อนมะเร็ง และมะเร็งปากมดลูก โดยทั่วไปจะพบความผิดปกติของผลการตรวจทางเซลล์วิทยา ได้ประมาณร้อยละ 25-40 ภายในเวลา 1-3 ปี หลังจากเริ่มตรวจพบเชื้อ การเปลี่ยนแปลงที่เกิดขึ้น เริ่มจากผิดปกติน้อย คือระยะก่อนมะเร็ง (Preneoplastic lesion) ชนิด CIN1 (Cervical intra-epithelial Neoplasia หรือ Low – Grade Lesion,LGL) ไปเป็นความผิดปกติที่ร้ายแรงกว่า ได้แก่ CIN2 และ CIN3 (High - Grade Lesion,HGL) จากนั้นจะเปลี่ยนแปลงไปเป็น Carcinoma insitu และ Invasive Carcinoma ตามลำดับ แต่การเปลี่ยนแปลงเช่นนี้จะเกิดกับผู้ที่ติดเชื้อ HR HPV แบบคงอยู่นานบางรายเท่านั้น เนื่องจากสตรีที่ได้รับ HPV ส่วนใหญ่รอยโรคจะหายได้เองภายใน 1-2 ปี ระยะเวลาเฉลี่ยของการเกิด CIN3 หลังจากได้รับ HR HPV ครั้งแรก ประมาณ 7-15 ปี นอกจากนั้นระหว่างขั้นตอนการเปลี่ยนแปลงยังพบว่าความรุนแรงของรอยโรคมีการย้อนกลับสู่ระดับที่เบาลงก็เป็นได้ แต่ยังไม่สามารถอธิบายกลไกการเกิดปรากฎการณ์เช่นนี้ได้อย่างชัดเจน
เนื่องจากการติดเชื้อ HPV อยู่ระดับเยื่อบุผิวต่างจากการติดเชื้อไวรัสชนิดอื่น ซึ่งมักเป็นแบบ Systemic ดังนั้นจึงมีผลน้อยในการกระตุ้นให้ร่างกายผู้ติดเชื้อสร้างภูมิคุ้มกันต่อตัวมัน จากเหตุนี้ระดับภูมิคุ้มกันของผู้ที่เคยได้รับเชื้อจึงอยู่ในระดับต่ำ เป็นผลให้ผู้ที่เคยติดเชื้อ HPV และรอยโรคหายไปแล้ว สามารถติดเชื้อสายพันธุ์เดิมซ้ำได้ใหม่นี่อาจเป็นสาเหตุหนึ่งของการติดเชื้อแบบคงอยู่นาน ต่างจากภูมิคุ้มกันที่เกิดขึ้นจากการฉีดวัคซีน ซึ่งจะกระตุ้นให้สร้างภูมิคุ้มกันต่อ HPV อยู่ในระดับสูง สูงกว่าที่เกิดจากการติดเชื้อจากธรรมชาติประมาณ 11 เท่า
ผลของการติดเชื้อ
· กลุ่มสตรี : การติดเชื้อ HPV ชนิดความเสี่ยงต่ำทำให้เกิดหูดหงอนไก่บริเวณอวัยวะสืบพันธุ์ ส่วน HR HPV อาจก่อให้เกิดความผิดปกติของเซลล์บริเวณ ano–genital จนถึงขั้นเป็นมะเร็ง แต่เนื่องจากส่วนใหญ่แล้วการติดเชื้อมักเป็นแบบชั่วคราว (Transient) และไม่มีอาการ กล่าวคือ ประมาณร้อยละ 70 ของสตรีที่ติดเชื้อ HPV จะมีผลตรวจ HPV DNA จากเยื่อบุผิว เป็นลบภายใน 1 ปี และประมาณร้อยละ 90 เป็นลบภายใน 2 ปี แม้ว่า HPV 16 มีแนวโน้มที่จะคงสภาพการติดเชื้ออยู่นานกว่าสายพันธุ์อื่น แต่ส่วนมากก็หายไปภายใน 2 ปี แสดงว่าผู้ติดเชื้อส่วนใหญ่มีกลไกในการขจัดเชื้อ HPV ออกจากร่างกายตามธรรมชาติ แม้ว่าผลตรวจ HPV DNA จะเป็นลบ แต่อาจมีเชื้อบางส่วนซุ่มเงียบอยู่ในร่างกายและมีการปะทุขึ้นอีกได้ในภายหลังก็ตาม จากการศึกษาพบว่าลำพังเชื้อเหล่านี้มีความเสี่ยงต่ำมากต่อการก่อเกิดมะเร็งในภายหลัง
· กลุ่มบุรุษ : ผู้ที่ได้รับเชื้อ HPV ความเสี่ยงต่ำ ก่อให้เกิดหูดหงอนไก่ที่องคชาตได้เช่นกัน สำหรับ HR HPV ส่วนหนึ่งเกี่ยวข้องกับการเกิดรอย โรคก่อนมะเร็ง ชนิด Squamous ขององคชาต (Penile Intraepithelial Neoplasia, PIN) และของทวารหนัก (Anal Intraepithelial Neoplasia, AIN) รวมถึงมะเร็งของอวัยวะทั้งสองด้วย มะเร็งขององคชาต พบค่อนข้างน้อย โดยเฉพาะชายที่ผ่านการขลิบหนังหุ้มปลายมาแล้ว แต่มะเร็งของทวารหนักกลับมีแนวโน้มสูงขึ้นชัดเจนในกลุ่มชายรักร่วมเพศ จึงมีแพทย์บางกลุ่มเสนอแนะให้มีการตรวจคัดกรองรอยโรคก่อนมะเร็งของช่องทวารหนักทางเซลล์วิทยาในประชากรกลุ่มนี้
· กลุ่มเด็ก : การติดเชื้อ HPV จากแม่สู่ลูกเกิดได้ยากมากเด็กที่ติดเชื้อ HPV ความเสี่ยงต่ำจากการคลอด อาจทำให้เกิดหูดในทางเดินหายใจของเด็ก ที่เรียกว่า Recurrent Respiratory Papillomatosis (RRP) แต่พบได้น้อยมาก อุบัติการณ์ประมาณ 0.4-1.1 ราย ต่อการคลอดมีชีวิต 100,000 ราย จากแม่ที่มีประวัติเคยเป็นหูดหงอนไก่บริเวณอวัยวะสืบพันธุ์ ดังนั้นหญิงตั้งครรภ์ที่ในช่วงเวลาครบกำหนดคลอด และมีหูดหงอนไก่บริเวณอวัยวะสืบพันธุ์ จึงไม่จำเป็นต้องผ่าตัดคลอดทุกราย ควรทำผ่าตัดเฉพาะรายที่มีหูดขนาดใหญ่มาก ขัดขวางช่องทางคลอด หรือมีโอกาสก่อให้เกิดภาวะตกเลือดหลังคลอดเท่านั้น
การตรวจคัดกรอง
การตรวจคัดกรอง แบ่งเป็น 2 ส่วน ได้แก่ การทดลองเพื่อหา HPV DNA และการตรวจเพื่อคัดกรองความผิดปกติของเซลล์ปากมดลูก เพื่อค้นหาความผิดปกติในระยะก่อนมะเร็ง
· การตรวจ HPV DNA : ในประเทศไทยมีใช้ทางคลินิกอยู่ 2 วิธี คือ
1. Signal Amplification รายงานผลเป็น Relative Light Unit (RLU) ซึ่งแปลผลตรงกับปริมาณ HPV DNA ณ เวลาที่เก็บเซลล์เยื่อบุผิวปากมดลูก ระบบที่ใช้อยู่ในปัจจุบัน เรียกว่า Hybrid Capture 2 (HC2) จะให้ผลบวก เมื่อมีเชื้อมากกว่า 5,000 สำเนา/ตัวอย่าง (5,000 copies/sample) วิธีนี้มีใช้ในทางคลินิกทั่วไป
2. Target Amplification เป็นการตรวจด้วยวิธี Polymerase Chain Reaction (PCR) ซึ่งในเวลาต่อมาพัฒนาเป็นวิธี Amplicor HPV Test ซึ่งมีความไวในการตรวจหาเชื้อในระดับสูง โดยจะให้ผลบวกเมื่อ HPV มากกว่า 100-480 สำเนา/มิลลิลิตร (100-480 copies/ML) แต่ส่วนใหญ่วิธีนี้ใช้เฉพาะในงานวิจัย
การตรวจ HPV DNA ในปัจจุบันยังมีข้อจำกัดอยู่มาก พอสรุปได้ดังนี้
1. การตรวจครั้งเดียวไม่สามารถระบุ ระยะเวลาของการติดเชื้อได้ จึงบอกไม่ได้ว่าการติดเชื้อเป็นแบบชั่วคราว หรือ แบบคงอยู่นาน (Transient or Persistent ?)
2. ปริมาณของเชื้อบริเวณปากมดลูก ณ เวลาตรวจและความไวของวิธีการตรวจ เป็นปัจจัยที่เกี่ยวข้องโดยตรงกับการรายงานผลครั้งนั้น
3. HPV DNA test ที่ใช้อยู่ปัจจุบันไม่สามารถระบุสายพันธุ์ (Genotype) ของ HR HPV ดังนั้นถ้าผลตรวจเป็นบวก 2 ครั้ง อาจเกิดจากเชื้อคนละสายพันธุ์
4. ราคาค่าตรวจยังมีราคาสูง ดังนั้นการตรวจควรเลือกเฉพาะรายที่มีความจำเป็นจริง ๆ เช่น ผล pap smear คลุมเครือ
สำหรับการนำผลตรวจมาใช้ ยังอยู่ในวงแคบแต่พอจะได้ประโยชน์ในกรณี ต่อไปนี้
1. ร่วมกับการตรวจ pap smear เพื่อคัดกรองมะเร็งปากมดลูก
2. ใช้ยืนยันผล pap smear ที่คลุมเครือ
3. ใช้ยืนยันผลการรักษารอยโรคที่เกี่ยวข้องกับ HPV
· การตรวจคัดกรองความผิดปกติของเซลล์ปากมดลูก : แนวทางการปฏิบัติมีดังนี้
1. ระยะเวลาที่ควรเริ่มต้นตรวจ : ประมาณ 3 ปี หลังมีเพศสัมพันธ์ครั้งแรก แต่ไม่เกินอายุ 21 ปี สำหรับสตรีโสดแนะนำตรวจเมื่ออายุ 21 ปีขึ้นไป
2. ระยะห่างของการตรวจ :
- ตรวจปีละครั้งหรือทุก 2-3 ปี สำหรับสตรีอายุ 30 ปี ขึ้นไป และมีผลตรวจเป็นลบ
3 ครั้ง ติดต่อกัน
- ตรวจทุก 3 ปี ถ้าผลทดสอบ HPV DNA และผลตรวจ pap smear เป็นลบทั้งคู่
3. การหยุดคัดกรอง : สตรีที่อายุมากกว่า 70 ปี มีผลตรวจ pap smear ครั้งล่าสุดเป็น
ลบ และไม่เคยมีผลตรวจผิดปกติในระยะ 10 ปีที่ผ่านมา และในกลุ่มสตรีที่ตัด
มดลูกออกหมด (Total Hysterectomy) ไม่ต้องตรวจคัดกรองอีกต่อไป ถ้าข้อบ่งชี้
การผ่าตัดไม่เกี่ยวข้องกับมะเร็งของอวัยวะสืบพันธุ์
การป้องกันการรับ / แพร่ เชื้อ HPV
การป้องกัน แบ่งเป็น 2 ส่วนใหญ่ ๆ คือ การปฏิบัติตัวและการลดพฤติกรรมเสี่ยง กับการใช้วัคซีน
· การปฏิบัติตัวและการลดพฤติกรรมเสี่ยง : เนื่องจากการติดต่อของ HPV เป็นเช่นเดียวกับการติดเชื้อทางเพศสัมพันธ์อื่น ๆ ดังนั้นการปฏิบัติตัวเพื่อหลีกเลี่ยงความเสี่ยงต่อการติดต่อ / แพร่เชื้อ โรคทางเพศสัมพันธ์อื่นๆ ก็เป็นการป้องกัน HPV ได้โดยปริยาย ได้แก่
1. รักษาความสะอาดบริเวณ ano-genital อย่างเคร่งครัด สำหรับชายผู้ที่มีหนังหุ้ม ปลายองคชาตไม่เปิด มีโอกาสสูงที่จะเป็นแหล่งหลบซ่อนของเชื้อ HPV และนำไปแพร่สู่คู่นอน ดังนั้นจึงควรแนะนำให้ขลิบหนังหุ้มปลายองคชาตทุกราย
2. เมื่อพบรอยโรคบริเวณ ano-genital อย่าเพิ่งนอนใจต้องรีบทำการรักษา แม้ว่าที่พบจะเป็นเพียงหูดหงอนไก่ก็ตาม
3. เมื่อมีเพศสัมพันธ์ ให้ใช้ถุงยางอนามัยอย่างสม่ำเสมอ แต่ก็ต้องระวัง เพราะถุงยางอนามัยไม่ได้คลุมบริเวณ ano-genital ทั้งหมด ดังนั้น ผิวหนังบริเวณอื่น เช่น ปากช่องคลอด รอบ ๆ ทวารหนัก และอัณฑะยังเป็นแหล่งที่แพร่เชื้อได้
4. การไม่มีกิจกรรมทางเพศ การเลือกคู่นอนที่มีความเสี่ยงน้อย การมีเพศสัมพันธ์แบบคู่ครองคนเดียว หรือไม่เปลี่ยนคู่นอนบ่อย ก็เป็นแนวปฏิบัติที่ต้องแนะนำ
· การฉีดวัคซีน : วัคซีน HPV ที่ได้รับการรับรองจากคณะกรรมการอาหารและยาไทย ให้
ใช้ได้ในประเทศไทยในขณะนี้ เป็นชนิด Quadrivalent ซึ่งมีคุณสมบัติ ดังนี้
1. ป้องกันการติดเชื้อ HPV 4 สายพันธุ์ คือ HPV 6, 11, 16 และ 18 สามารถครอบคลุม สายพันธุ์เชื้อ HPV ที่ก่อมะเร็งปากมดลูกได้ ประมาณร้อยละ 70 และป้องกันการติดเชื้อที่ก่อให้เกิดหูดหงอนไก่ ประมาณร้อยละ 90
2. วัคซีนผลิตมาจากโปรตีนที่ประกอบกันขึ้นเรียกว่า virus-like particle (VLP) ซึ่งไม่ก่อให้เกิดการติดเชื้อ
3. การให้วัคซีนจะฉีดเข้ากล้าม 3 ครั้ง ในเวลา 6 เดือน โดยฉีดที่ 0,2 และ 6 เดือน ตามลำดับ
4. กลุ่มผู้ได้รับประโยชน์จากวัคซีนสูงสุด คือ เด็กหญิงอายุ 10 -12 ปี หรือสามารถฉีดได้ตั้งแต่อายุ 9 ปี แต่ในรายอายุ 13-26 ปี ที่ยังไม่เคยได้รับวัคซีน หรือได้รับวัคซีนยังไม่ครบก็สามารถฉีดได้เช่นกัน และควรได้รับวัคซีนก่อนการมีเพศสัมพันธ์ครั้งแรก สำหรับคณะกรรมการอาหารและยาไทย แนะนำให้ฉีดในช่วงอายุ 9-26 ปี เนื่องจากมีข้อมูลด้านประสิทธิภาพของวัคซีนสูงสุดเมื่อให้ช่วงอายุนี้
5. ความปลอดภัย ประสิทธิภาพ และระยะเวลาในการป้องกัน
5.1 จากการศึกษากลุ่มสตรีจำนวนมากกว่า 11,000 ราย ช่วงอายุ 9-26 ปี พบว่าวัคซีนมีความปลอดภัย และผลข้างเคียงน้อย อาการไม่พึงประสงค์ส่วนใหญ่จะพบเพียงอาการปวด บวม แดง บริเวณที่ฉีดเล็กน้อย และอาจมีไข้ต่ำๆ
5.2 การทดลองในสตรีทีไม่เคยติดเชื้อ HPV อายุระหว่าง 16-26 ปี สามารถป้องกันรอยโรคก่อนมะเร็งปากมดลูกที่เกิดจาก HPV สายพันธุ์เป้าหมาย (HPV16 และ HPV18 ) ได้ร้อยละร้อย และป้องกันรอยโรคก่อนมะเร็งของช่องคลอด ปากช่องคลอด และหูดหงอนไก่ของอวัยวะเพศที่เกิดจาก HPV สายพันธุ์เป้าหมายได้เกือบร้อยละร้อย
5.3 จากการศึกษาไม่พบว่าวัคซีนมีผลในแง่ของการรักษาการติดเชื้อ HPV หรือรอยโรค ที่เกิดจาก HPV สายพันธุ์เป้าหมาย
5.4 ระยะตั้งครรภ์ ไม่แนะนำให้ฉีดวัคซีนแม้ว่าจะไม่มีรายงานของความพิการของทารก หรือตัวอ่อนสัตว์ทดลอง ถ้าตั้งครรภ์ในช่วงที่ได้รับวัคซีนยังไม่ครบ แนะนำให้เลื่อนการฉีดเข็มต่อไปหลังคลอดบุตร
สำหรับมารดาที่ให้นมบุตร สามารถฉีดวัคซีนได้ เนื่องจากส่วนประกอบของวัคซีนเป็นเพียงชิ้นส่วนของ HPV ไม่มีศักยภาพในการก่อให้ติดเชื้อ (Inactivated Vaccine) จึงปลอดภัยต่อมารดาและบุตร
5.5 การให้วัคซีนในรายที่มีภาวะภูมิคุ้มกันต่ำ เช่นผู้ติดเชื้อ HIV หรือ ได้รับยากดภูมิคุ้มกัน ไม่มีข้อห้ามแต่อย่างใด แต่การสร้างภูมิคุ้มกันภายหลังได้รับการกระตุ้นอาจน้อยกว่าที่ควร
5.6 ยังไม่มีข้อมูลสนับสนุนการให้วัคซีนในกลุ่มผู้ชาย
5.7 ระยะเวลาการป้องกันของวัคซีนยังไม่ทราบแน่นอนแต่ในปัจจุบันพบว่าวัคซีนมีประสิทธิภาพป้องกันได้นานประมาณ 5 ปี และยังไม่ทราบว่าต้องมีการฉีดวัคซีนซ้ำ (Booster) หรือไม่ และเมื่อใด
5.8 การให้วัคซีน HPV ให้ครอบคลุมกลุ่มประชากรทั่วไปในประเทศไทย ปัจจุบันยังคงไม่คุ้มค่าการลงทุน เนื่องจาก
5.8.1 การตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกยังไม่ครอบคลุมประชากรและประสิทธิภาพยังไม่พอทั้งๆที่อุบัติการณ์การเกิดมะเร็งปากมดลูกยังคงมีอยู่สูง
5.8.2 ประสิทธิภาพของวัคซีนในปัจจุบัน ยังไม่ครอบคลุม HR HPV ทั้งหมด (ประมาณ 15 สายพันธุ์) ผู้ที่ได้รับวัคซีนยังคงมีโอกาสเป็นมะเร็งปากมดลูกจาก HPV สายพันธุ์อื่น นอกเหนือจากที่มีในวัคซีน ดังนั้นแม้ฉีดวัคซีนแล้วก็ยังจำเป็นต้องติดตามตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกเป็นระยะตามกำหนด
5.8.3 ราคาแพง (วัคซีน 3 เข็ม ราคา 360 ดอลล่าร์สหรัฐ) ดังนั้นผู้ที่สามารถจ่ายเงินซื้อวัคซีนได้ มีจำนวนน้อย
เชื่อว่าในอนาคต ถ้ามีการพัฒนาวัคซีนที่มีราคาถูก ครอบคลุม HR HPV หลายสายพันธุ์ วัคซีนคงตัวไม่เสื่อมสลายง่าย เก็บรักษาง่าย และการบริหารง่าย อาจฉีดเพียงครั้งเดียวหรือให้ในรูปแบบอื่นที่ง่ายกว่าการฉีด คงจะเป็นช่วงเวลาที่เหมาะสมที่จะกระจายวัคซีนไปสู่ประชากรทั่วไปในประเทศกำลังพัฒนาทั้งหลาย ไม่เฉพาะประเทศไทย
บทบาทพยาบาล
ในช่วงเวลานี้มีการโฆษณาเกี่ยวกับวัคซีน HPV อย่างกว้างขวางตามสื่อต่างๆ ทำให้ประชาชนเกิดความสนใจและอยากทราบรายละเอียดทั้งหมดที่เกี่ยวข้อง พยาบาลซึ่งเป็นบุคลากรที่ต้องสัมผัสกับผู้รับบริการอย่างใกล้ชิด ย่อมหลีกเลี่ยงไม่พ้นที่จะต้องทำหน้าที่เป็นผู้ให้ความรู้ ให้คำปรึกษา ตลอดจนการทำหน้าที่ตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูก ซึ่งเป็นหน้าที่หนึ่งที่ปฏิบัติมาก่อนอยู่แล้ว
· การให้ความรู้ : ต้องครอบคลุมประเด็นต่างๆ ดังนี้
1. HPV คือ ไวรัสชนิดหนึ่งซึ่งส่วนใหญ่ติดต่อได้ทางเพศสัมพันธ์ เนื่องจาก HPV มีอยู่ทั่วไป ดังนั้นจึงสามารถติด HPV ได้แม้ในการมีเพศสัมพันธ์ครั้งแรก
2. การฉีดวัคซีน HPV ไม่สามารถใช้แทนการตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกได้ ดังนั้นแม้ได้รับการฉีดวัคซีนครบแล้ว ยังคงต้องได้รับการตรวจ pap smear อย่างสม่ำเสมอตามนัด
3. วัคซีน HPV ไม่สามารถป้องกันการติดเชื้อ HPV หูดหงอนไก่ และรอยโรคก่อนมะเร็งได้ทุกราย โดยเฉพาะรอยโรคจาก HPV สายพันธุ์อื่นที่อยู่นอกเหนือจากที่มีในวัคซีน (ประมาณร้อยละ 30 )
4. ถ้าผู้รับบริการเคยติดเชื้อ HPV มาก่อน วัคซีน HPV อาจมีประสิทธิภาพลดลง หรือไม่ได้ประโยชน์เท่าที่ควร
5. การฉีดวัคซีน HPV ทำเพื่อป้องกัน ไม่ใช่การรักษา ดังนั้น ถ้ามีหูดหงอนไก่ รอยโรคก่อนมะเร็งปากมดลูก รอยโรคก่อนมะเร็งช่องคลอด และรอยโรคก่อนมะเร็งปากช่องคลอด จะต้องรักษาให้หายก่อนฉีดวัคซีน
6. วัคซีน HPV ไม่สามารถป้องกันโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์อื่นๆที่ไม่เกี่ยวข้องกับเชื้อ HPV เช่น เริม ตกขาวจากเชื้อโรคชนิดอื่นๆ
7. แม้จะฉีดวัคซีนแล้ว การมีเพศสัมพันธ์เชิงป้องกันยังคงมีความสำคัญสูงสุด
8. ช่วงระยะเวลาที่เหมาะสมที่สุดในการฉีดวัคซีน คืออายุ 9-26 ปี และยังไม่เคยมีเพศสัมพันธ์ แต่ถ้าเคยมีเพศสัมพันธ์แล้วประสงค์จะฉีดวัคซีน ต้องแน่ใจว่าไม่เป็นช่วงกำลังตั้งครรภ์
9. แม้ว่าวัคซีนจะให้ความหวังใหม่ในการป้องกันมะเร็งปากมดลูกที่เกี่ยวข้องกับ HPV แต่ปัจจัยเสี่ยงอื่นๆที่เคยพูดถึงกันมาช้านานยังคงมีความสำคัญต้องตระหนัก ได้แก่
9.1 จำนวนครั้งของการคลอด ยิ่งมากความเสี่ยงยิ่งสูง
9.2 การสูบบุหรี่ ทั้งเป็นผู้สูบเอง หรือบุคคลใกล้ชิดเป็นผู้สูบ จะมีผลให้ภูมิคุ้มกันบริเวณปากมดลูกลดลงและสารก่อมะเร็งในบุหรี่ยังก่อให้เกิดการเปลี่ยนแปลงบนสาย DNA ของเซลล์ปากมดลูกโดยตรงอีกด้วย
9.3 ยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม ยิ่งใช้นานโอกาสเสี่ยงยิ่งเพิ่มขึ้น โดยเอสโตรเจน และโปรเจสเตอโรนในยาเม็ดคุมกำเนิดจะออกฤทธิ์ผ่าน Progesterone Receptor ไปเพิ่มการแสดงออกของลักษณะทางพันธุกรรมของเซลล์ ทำให้ไม่สามารถควบคุมการแบ่งเซลล์ได้
9.4 โรคติดเชื้อทางเพศสัมพันธ์อื่นๆ ได้แก่ เริม (Herpes Simplex Virus, HSV-2) Chlamydia Trachymatis (CT) และผู้ติดเชื้อ HIV ซึ่งมีภูมิคุ้มกันต่ำ ส่งเสริมให้มีโอกาสเสี่ยงเพิ่มขึ้น
9.5 โภชนาการ อาหารกลุ่มที่มีคุณสมบัติต้านอนุมูลอิสระ เช่น ผัก-ผลไม้ วิตามิน C,E Beta-Carotene Lycopene โฟเลต และ Retinol อาจช่วยป้องกันมะเร็งปากมดลูกได้ ในขณะที่ Homocystein พบว่าอาจเพิ่มความเสี่ยงของการเป็นมะเร็งปากมดลูก
10. การรักษาสุขภาพให้แข็งแรงอยู่เสมอ การรักษาสุขวิทยาส่วนบุคคล การรู้จักสำรวมในกามราคะ ยังคงเป็นเรื่องสำคัญที่สุดในการป้องกันโรค โดยเฉพาะโรคติดเชื้อ HPV
· การให้คำปรึกษา : มุ่งเน้นไปที่การป้องกันในบุคคลกลุ่มเสี่ยง เช่น
1. ผู้ประกอบอาชีพขายบริการทางเพศ
2. กลุ่มวัยรุ่นที่มีแนวโน้มการมีเพศสัมพันธ์ตั้งแต่อายุยังน้อย (ต่ำกว่า 16 ปี )
และมีการเปลี่ยนคู่นอนบ่อยๆ หรือ
3. กลุ่มบุคคลรักร่วมเพศ
· การตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูก : บทบาทนี้ยังเป็นบทบาทเชิงป้องกันที่
สำคัญของพยาบาล จะต้องปฏิบัติอย่างถูกต้องเที่ยงตรง และต้องมีการรณรงค์ให้แพร่หลายครอบคลุมประชากรในกลุ่มอายุที่กำหนดอีกด้วย
สรุป
พยาบาลเป็นผู้หนึ่งในทีมสุขภาพที่มีบทบาทสำคัญในการส่งเสริมสุขภาพและป้องกันการติดเชื้อ/แพร่เชื้อ HPV ในหมู่ประชากรตลอดจนการค้นหา/ตรวจคัดกรองผู้มีโอกาสเสี่ยงต่อการเป็นโรคมะเร็งปากมดลูก ดังนั้นจึงควรทราบข้อมูลเกี่ยวกับ HPV เพื่อให้สามารถดำเนินบทบาทของพยาบาลในส่วนที่เกี่ยวข้องได้อย่างมีประสิทธิภาพและเป็นประโยชน์สูงสุดต่อผู้รับบริการ
ขอขอบคุณ ที่มา พรนิรันดร์ อุดมถาวรสุข วทม.(พยาบาลศาสตร์)
เอกสารอ้างอิง
ชมรมคอลโปสโคปีและพยาธิสภาพปากมดลูกแห่งประเทศไทย. (2550). TSCCP Committee Opinion on HPV testing and HPV Vaccination. กรุงเทพฯ.
สมาคมมะเร็งนรีเวชไทย (2550) . 3 Months of HPV Vaccine in Thailand
HPV INSIGHT (2550) ฉบับที่ 2 เดือนเมษายน
HPV INSIGHT (2550) ฉบับที่ 3 เดือนเมษายน
HPV Newsletter (2007) Vol 1 , March-May
HPV Newsletter (2007) Vol 2 , July – September
Human Papillomavirus : ข้อมูลที่แพทย์เวชปฏิบัติควรทราบ
No comments:
Post a Comment